Lessico dell'assicurazione malattia svizzera

Il sistema sanitario svizzero utilizza un linguaggio tecnico che può confondere. Questo lessico Le offre spiegazioni brevi e comprensibili dei termini più importanti. Utile da consultare quando legge la polizza, riceve una fattura o confronta le offerte delle casse malati.

Assicurazione di base (OKP)

L'assicurazione malattia obbligatoria in Svizzera, regolata dalla LAMal. Copre un catalogo di prestazioni identico presso tutte le casse malati. Ogni persona domiciliata in Svizzera deve stipularla entro 3 mesi dall'arrivo. Le casse non possono rifiutare nessun richiedente e non applicano questionari di salute.

Assicurazione complementare (VVG)

Coperture facoltative che integrano l'assicurazione di base. Regolate dal diritto privato (LCA), non dalla LAMal. Le casse possono rifiutare i richiedenti in base al loro stato di salute. Comprendono ad esempio la camera privata in ospedale, la medicina alternativa, le cure dentarie e le prestazioni all'estero.

AVS (Assicurazione vecchiaia e superstiti)

Il primo pilastro del sistema previdenziale svizzero. Non è direttamente legata alla cassa malati, ma il reddito AVS influenza il calcolo della riduzione dei premi. I pensionati con rendite AVS modeste hanno generalmente diritto a sussidi per l'assicurazione malattia.

BAG / UFSP

L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP, in tedesco BAG). L'autorità federale che vigila sulle casse malati, approva i premi annuali e pubblica il catalogo delle prestazioni coperte. È l'ente di riferimento per reclami relativi all'assicurazione di base.

Catalogo delle prestazioni

L'elenco completo dei trattamenti, medicamenti e interventi coperti dall'assicurazione di base. Definito dall'UFSP, è identico per tutte le casse malati. Include visite mediche, ospedalizzazione, farmaci dell'elenco delle specialità, fisioterapia e molto altro. Viene aggiornato periodicamente.

Cassa malati (Krankenkasse)

L'assicuratore che offre la copertura di base obbligatoria e, spesso, anche coperture complementari. In Svizzera operano circa 26 casse malati autorizzate. Nella copertura di base, le prestazioni sono identiche — ciò che varia è il premio, il servizio clienti e la rete di fornitori nei modelli alternativi.

Compensazione dei rischi

Un meccanismo federale che redistribuisce i fondi tra le casse malati per compensare le differenze nella struttura degli assicurati (età, sesso, stato di salute). Impedisce che le casse con molti assicurati anziani o malati cronici siano svantaggiate e limita la selezione dei rischi.

DRG (Diagnosis Related Groups)

Il sistema di remunerazione degli ospedali in Svizzera (SwissDRG). Ogni trattamento ospedaliero viene classificato in un gruppo diagnostico con un importo forfettario. Il paziente non paga il DRG direttamente — è la base di calcolo tra ospedale e cassa malati per i costi stazionari.

Elenco delle specialità (ES)

La lista ufficiale dei medicamenti rimborsati dall'assicurazione di base. Un farmaco deve figurare nell'ES per essere coperto dalla LAMal. L'UFSP lo aggiorna regolarmente. I farmaci non inclusi nell'elenco possono essere coperti solo da assicurazioni complementari o pagati privatamente.

Esclusione infortunio

Chi lavora almeno 8 ore settimanali è coperto dall'assicurazione infortuni del datore di lavoro (LAINF) e può escludere la copertura infortunio dalla LAMal. Questo riduce il premio del 5–8%. Se il rapporto di lavoro cessa o l'orario scende sotto le 8 ore, la copertura infortunio deve essere riattivata.

Franchigia (Franchise)

L'importo annuale di spese mediche che l'assicurato paga di tasca propria prima che la cassa inizi a rimborsare. Per gli adulti, le opzioni sono: CHF 300, 500, 1'000, 1'500, 2'000 o 2'500. Per i bambini: CHF 0, 100, 200, 300, 400, 500 o 600. Un premio mensile più basso corrisponde a una franchigia più alta e viceversa.

Garanzia di assunzione

Nell'assicurazione di base, le casse malati sono obbligate ad accettare ogni richiedente senza condizioni, senza questionario di salute e senza periodi di attesa. Questo obbligo non vale per le assicurazioni complementari, dove la cassa può rifiutare o applicare riserve.

HMO (Health Maintenance Organization)

Un modello assicurativo alternativo in cui l'assicurato si rivolge a un centro medico HMO per tutte le cure di primo contatto. In cambio, ottiene uno sconto sul premio del 15–25%. Le prestazioni coperte restano identiche al modello standard. Lo sconto è tra i più elevati tra i modelli alternativi.

LAINF (Assicurazione infortuni)

La Legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni. Copre gli infortuni professionali e, per i dipendenti che lavorano almeno 8 ore settimanali, anche quelli non professionali. Se coperti dalla LAINF, è possibile escludere gli infortuni dalla LAMal riducendo il premio.

LAMal (Legge sull'assicurazione malattia)

La legge federale del 1994 che regola l'assicurazione malattia obbligatoria in Svizzera. Stabilisce l'obbligo di assicurazione, il catalogo delle prestazioni, il sistema di franchigia e partecipazione ai costi, nonché il diritto alla riduzione dei premi per le persone a basso reddito.

Lista ospedaliera cantonale

L'elenco degli ospedali e delle cliniche autorizzati a fatturare le prestazioni a carico dell'assicurazione di base in un determinato cantone. Se sceglie un ospedale fuori lista, potrebbe dover pagare un supplemento, a meno che non disponga di un'assicurazione complementare ospedaliera.

Medico di famiglia (modello)

Un modello assicurativo alternativo in cui l'assicurato sceglie un medico di famiglia come primo punto di contatto. Ogni consultazione specialistica richiede un invio dal medico di famiglia (salvo emergenze). In cambio, il premio è ridotto del 10–20% rispetto al modello standard.

Modello standard (libera scelta del medico)

Il modello assicurativo classico senza restrizioni: l'assicurato può consultare liberamente qualsiasi medico o specialista senza necessità di invio. È il modello con il premio più elevato, ma offre la massima flessibilità nella scelta del fornitore di cure.

Obbligo assicurativo

Ogni persona domiciliata in Svizzera ha l'obbligo di stipulare un'assicurazione malattia di base entro 3 mesi dall'arrivo. Per i neonati, il termine decorre dalla nascita. Chi non si assicura viene assegnato d'ufficio a una cassa malati dal cantone di domicilio, generalmente con la franchigia minima e il premio più elevato.

Partecipazione ai costi (Selbstbehalt)

Dopo aver raggiunto la franchigia, l'assicurato paga il 10% delle spese mediche rimanenti, fino a un massimo di CHF 700/anno per gli adulti e CHF 350/anno per i bambini. Per i medicamenti della lista ES, la partecipazione può essere del 20% se esiste un generico più economico.

Periodo di disdetta

Il termine entro cui l'assicurato può cambiare cassa malati. Per l'assicurazione di base: 30 novembre per il cambio al 1° gennaio (franchigia qualsiasi), oppure 31 marzo per il cambio al 1° luglio (solo franchigia CHF 300). La disdetta deve pervenire alla cassa entro la data limite.

Prestazioni complementari (PC)

Sussidi finanziari destinati a pensionati AVS/AI il cui reddito non copre il fabbisogno vitale. Le PC coprono anche i premi dell'assicurazione malattia di base. Non vanno confuse con le «assicurazioni complementari» (VVG), che sono prodotti assicurativi facoltativi.

Premio (Prämie)

L'importo mensile che l'assicurato paga alla cassa malati per la copertura assicurativa. Il premio varia in base alla cassa, al cantone di domicilio, al modello scelto, alla franchigia e all'età. I premi vengono approvati annualmente dall'UFSP e pubblicati a fine settembre per l'anno successivo.

Regione di premio

In molti cantoni, i premi variano anche all'interno dello stesso cantone in base alla regione di domicilio. Esistono fino a 3 regioni di premio per cantone. Un trasferimento da una regione all'altra — anche nello stesso cantone — può comportare una variazione del premio.

Riduzione dei premi (IPV)

Il sussidio cantonale destinato alle persone a basso reddito per ridurre il peso dei premi dell'assicurazione malattia. Previsto dall'Art. 65 LAMal, è finanziato congiuntamente da Confederazione e Cantoni. L'importo e le condizioni variano da cantone a cantone. Chiamato anche «sussidio» o «riduzione individuale dei premi».

Riserva (Vorbehalt)

Nelle assicurazioni complementari, la cassa può escludere dalla copertura determinate patologie preesistenti per un periodo limitato (generalmente 3–5 anni). Nell'assicurazione di base, le riserve non esistono: ogni patologia è coperta fin dal primo giorno, indipendentemente dalla storia medica.

TARMED / TARDOC

Il tariffario nazionale per le prestazioni mediche ambulatoriali. TARMED, in vigore dal 2004, stabilisce il prezzo di ogni singolo atto medico. È in fase di sostituzione con TARDOC, un tariffario aggiornato che riflette meglio la realtà della medicina moderna. Il paziente non paga secondo TARMED direttamente, ma ne subisce l'impatto attraverso i premi.

Telmed (modello telefonico)

Un modello assicurativo in cui il primo contatto avviene telefonicamente o online con un centro medico. Il consulente valuta la situazione e indirizza il paziente al medico appropriato se necessario. Lo sconto sul premio è del 10–15%. Ideale per chi desidera risparmiare mantenendo un accesso rapido alle cure.

Tiers garant / Tiers payant

I due sistemi di fatturazione nell'assicurazione malattia. Nel «tiers garant», il paziente riceve e paga la fattura, poi chiede il rimborso alla cassa. Nel «tiers payant», la cassa paga direttamente il fornitore. In Svizzera, il sistema ambulatoriale funziona prevalentemente in tiers garant, mentre l'ospedaliero in tiers payant.

UFSP (Ufficio federale della sanità pubblica)

Vedi BAG / UFSP. L'autorità federale responsabile della sorveglianza sulle casse malati, dell'approvazione dei premi e della definizione del catalogo delle prestazioni coperte dall'assicurazione di base.

Valore del punto tariffale

Il fattore di conversione che trasforma i punti TARMED/TARDOC in franchi svizzeri. Varia da cantone a cantone. Un valore del punto più alto significa costi medici più elevati — e, indirettamente, premi più alti. È uno dei motivi per cui i premi differiscono tra i cantoni.